康复医疗

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脑卒中的康复与治疗。医生和患者以及患者家属之间的沟通。


    经验之谈~为了少犯二

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    帖子 由 Admin 周四 五月 16, 2013 3:18 pm

    1、几天前在急诊室值班,抬来一个拔牙后流血不止的病人。病人面色苍白,明显的贫血貌。赶

    紧补液,对症处理。半个小时后出现抽搐。当时查双侧巴氏征阳性,而且神志不清。做CT有

    陈旧脑梗死。一起值班的一个大夫说了一句:查个血糖吧。结果出来了:1.8mmol/L.........



    2、刚参加工作时,每次看到呼吸衰竭患者,总感到他们的颜面很特殊,浮肿、呼吸困难、急促、两眼炯炯有神

    ......,心中很是纳闷,有一日,老教授查房,自言自语道:“水汪汪的眼睛,呼吸衰竭,CO2潴留”,一句话令我眼前敞亮。


    3、在神经内科进修时,两个主治医生,一个副教授管一个从消化内科转来的脑梗塞病人,一个

    很胖的老太太。梗塞症状逐渐好转了,但病人每次查房都说累,当时都认为是肥胖,梗塞后肌

    力未恢复,就没做处理。没过几天,俺转心血管了,听说那病人也转心血管了,心衰。晕

    ...原来病人一直主诉疲乏,是慢性心衰的表现。



    4、曾在读书的时候老师讲过一病例,一大口呕血的病人送到急诊科,请消化内科,年轻人,没

    腹部症状,排除,请耳鼻喉科,排除,请呼吸内科,排除.........在急诊科几乎搞了一个半小时,

    惊动了我们的副厅级的院长,还是束手无策.真是那个惨啦,病人家属都烦了,还在时不时大口

    呕血,最后一进修医生说了一句,要不请口腔科会诊一哈.当时还遭到值班医生的嘲笑,但也没

    办法了啊,还是请了.其结果是一颗蛀牙脱落,牙槽出血,口腔科用了2分钟就搞顶了.


    5、在心血管进修大查房时,老教授给俺们讲了个可怕的故事“一个优秀的医学生毕业了,在心

    血管独立值班了,晚上,一个病人心率快,呼吸困难,他去看了,听诊肺部无啰音,就没处理,

    观察病情。很快,病人双肺出现大量湿啰音,咯粉红色泡沫痰,急性肺水肿。抢救,病人还是

    死了。后来处理这件事,他说教材上说,急性肺水肿有大量湿啰音的...最后他没能留在该医院,

    调走了。”


    6、有一次收住一老年慢性阻塞性肺疾病,慢性肺源性心脏病患者。经治疗后肺部干湿性啰音好

    转,但患者嗜睡,呼吸浅缓,PCO2=50mmHg。按肺性脑病治疗后,血气分析恢复好转。但下

    肢浮肿无明显缓解,几天后患者昏迷,头颅MRI,心电图,心肌酶谱均正常弄了好久,后来主

    任说查一下甲状腺功能. 结果系甲减,替代治疗后,病人苏醒,真受启发.......


    7、读研究生期间近日在胸外科值班。一名食管癌术后2天的病人,术后一直很平稳,胃肠减压

    (通过右鼻孔)引出暗红色血液。量也不多。有咳嗽,但无咳痰带血,也无咯血。夜间突然出

    现咯血,为鲜红色带泡沫血痰。胃肠减压量2小时增加了200多毫升。血性液颜色较为新鲜。

    左鼻孔出血,也为鲜红色血液。我在这方面也没经验,静点了止血药,正迷惑于病人是呕血,

    还是咯血,病人还是出血不止。家属反复来找我去看,我立即打电话请示了那个治疗组教授,

    我当时并没有说鼻孔也出血,教授首先考虑是吻合口出血。于是急诊行胃镜检查。结果吻合口

    及残胃没有活动性出血。没有阳性结果,我发蒙了。值班一名老护士跟我说,

    “病人能不能有鼻出血。下胃管时,很费力”我立刻醒悟,急请耳鼻喉科会诊,结果发现是后鼻道出血。给予填塞

    止血。血很快就不出了。


    8、腹痛重,碾转不安,活动频繁的患者不可怕,一般都是不会危害生命的疾病如结石、阑尾炎

    等,如果是安静腹痛的,并且面色萎黄的可能是危症,如心梗或是夹层。


    9、病房有一位老年晚期肿瘤患者(MM),近几日出现咳嗽气急症状,胸片示右上叶大片感染灶,马上予积极抗感染。

    两天后气急突发加重,脸色疮白,大汗,伴咳带红色血丝白色粘痰,血压155/88,心率160,要后仰半卧位,双下

    肢无水肿,考虑为急性肺部感染诱发急性心衰,经强心利尿扩血管吸氧,吗啡降氧耗,甚至无创通气都用了,还是没

    有缓解,本身就是晚期患者,就和家属谈话也准备放弃,这时一位护士嘟喏了一句“达美康有没有停”

    ,才想起患者原有糖尿病,一直在用达美康,病情加重胃口差了药却没停,赶紧查血糖

    1.1mmol/l,还是用了大量激素后背心直冒汗。



    10、刚工作时到肾科轮转,管一个肾功能衰竭靠透析维持生命的七十多岁老年人,每天晚上发

    心衰,当班的医生量血压都在180/ 100mmHg以上,心率快,患者端坐呼吸。每次给他静脉泵

    入硝酸甘油,症状缓解都不明显。大家觉得是肾衰后水负荷过重引起的心衰。有一次早晨给患

    者体检数脉搏时发现桡动脉感觉象猫喘样,当时我不知道是何原因,就将这种现象汇报给了主

    任,主任忙叫护士用绷带扎紧桡动脉,患者住院期间再也没有发心衰了。原来是以前透析用的

    动静脉瘘闭合后右开放了。


    11、前几年一急性心梗病人吗,胸痛厉害,给予吗啡多次镇痛,后出现气促,端坐呼吸,双肺哮鸣音,考虑心梗合并心衰,

    积极治疗病情却越来越重,束手无策之时一病人家属说患者年轻时也这样过恍然大悟,吗啡诱发支气管哮喘,

    地米20mg搞定

    12、在休克时,代酸的严重影响不言而喻,及时纠正,会有很大转机。曾经一个患者血压持续

    下降,多巴胺、间羟胺等升压药简直直接往里灌了,还是不行,医师家属都打算放弃了,血气

    回来,严重代酸,碳酸氢钠100,100进了几次都不行,后来壮起胆子,碳酸氢钠大量使用,然

    后,奇迹出现了,血压慢慢回升了……,代酸纠正了,对升压药才能敏感。


    13、最近床上有个老奶奶,COPD,肺性闹病昏迷入院,予气管插管、机械通气后好转转出

    RICU,发现右下肢红肿,考虑其在RICU期间静脉输液引起的静脉炎,且患者本身有下肢水肿,仅予

    硫酸镁热敷,一直不见好转。请皮肤科会诊:典型的丹毒,且患者有足癣。然后一摸皮肤,果

    然局部皮温增高;让患者脱下袜子——“脚气”暴露无疑。按丹毒予抗生素治疗并行理疗后好转

    出院。





    14、一个有机磷中毒的病人突然发现吐的痰(或者是唾液)是兰色的,上前观察果然卫生纸上的痰

    都是淡兰色.但吐在毛巾上的却是白色的.不解.解磷定,又名碘解磷定.是不是碘和淀粉反应做的怪呢?

    立即找来患者用的卫生纸和残余的解磷定液,原本雪白的卫生纸和透明的解磷定液碰到一

    起立即呈现出漂亮的天兰色.原来卫生纸厂家为了增加卫生纸的吸湿性在上面添加了含淀粉的

    成份.

    15、一日夜班,有个患者胸闷气短口唇手指发绀,端坐呼吸呼吸急速

    不能活动做检查,赶上床头照也坏了,问病史下午做过胸穿,按急性肺水肿治疗

    无效,请示带班主任.主任查体背部触诊皮下气肿,原来胸穿扎破了肺子。

    16、我值班的时候遇到一个呼吸急促的病人,呼吸深快,却不困难。没有发热,咳嗽咳痰,无

    胸闷胸痛。听诊:两肺呼吸音清,没有罗音。胸片示纹理增粗紊乱。B超示肾积水。我正忙,

    没空处理。让主任去看了。结果主任说:代酸的病人怎么收到呼吸了。急查尿素氮,肌酐。果

    然很高。


    17、一位当地医院诊断为肝硬化\原发性肝癌患者出现"呕血",考虑食管-胃底静脉曲张或急性胃黏膜病变出血,

    在当地医院保守治疗无效,以"消化道出血"急诊转入我科.入科后值班查体时发现患者"吐出"的血非常新鲜,

    且小量持续的"呕吐".向主任汇报,主任指示"仔细检查口腔",结果发现患者右侧扁桃体II度大,

    表面糜烂大面积渗血,急请五官科会诊.初诊"扁桃体出血-扁桃体癌?", 遂行手术治疗. 术后血止. 病理:

    扁桃体癌。

    18、曾收了一位56岁女性患者,来时精神萎靡,面色苍白,皮肤可见较多的色素沉着斑自述28

    岁有流产大出血史,(怀孕3月)当时血色素剩三克左右,我当时考虑有无席汉综合症,后

    来主任查房说了一句话:流产不引起席汉,最后患者经检查是糖尿病肾病和糖尿病所致的皮肤

    改变。席汉的发生是由于妊辰后期各种激素水平升高,垂体代偿性增大,并受到周围骨性结构

    限制,大出血时缺乏侧枝循环所致。孕3月垂体还没有增大,所以流产不会引起席汉,这句话

    记忆较深刻,与大家分享。

    19、实习时,一个组的同学在一起,我在急诊他正在呼吸科。碰上一名30岁的患者昏迷,大小

    便失禁,我正考虑脑梗塞,他来了一句:“病人挺胖的,还打鼾。”一下提醒了大家。脑

    ct果然没事,sao2才60,床旁彩超提示肺心病。原来病人打鼾多年,已经

    osars合并肺心病、呼吸衰竭导致脑缺氧大小便失禁啊。



    20、一日,急诊送来一年女性,家属说喝了一大碗敌敌畏。急诊常规洗胃后静脉注射阿托品10mg

    后收入院。入院后见病人无阿托品化,继续用阿托品10mg,q2h静脉注射,结果病人渐昏迷。

    考虑阿托品用量不足,增加剂量至25mg,q15分钟,患者出现高热,抽搐,考虑阿托品中毒,减

    量后患者渐清醒。问其所喝量,谓一小口而已。经验:1、不要过分相信家属提供的情况,患者

    清醒的话,尽量向其采集资料,再向家属求证,必要时向患者交待厉害关系,

    2、要注意药物的个体耐受差异,情况不明时要反复思量,分析所有可能的原因,不要一条道走到黑。

    21、83岁的老年痴呆患者,有多年脑梗、心梗、COPD病史。常年瘫痪卧床,神志不清。这回

    因喘息1周入院。1周未解大便。查体不配合,满肺哮鸣音,心脏普大,下肢重度凹陷性水肿。

    辅助检查提示胸腔腹腔积液,低钠低蛋白血症,血象升高。自然是按照肺部感染、心衰处理。

    抗感染3天后肺部呼吸音正常了,血象正常了,可精神越来越差,水肿越来越厉害一直到锁骨。

    没两天血象又高起来,但肺上很干净,查体才发现口腔溃疡很严重。又抗感染。一天她的长期

    陪护说,总共3周时间,未解一次大便。是呀,我也很郁闷,都可以算肠梗阻了,但肠鸣音都

    是好的。我随口问了一句“她不会没吃饱吧?”陪护说,怎么会,一天喂

    4次。她喂的是雀巢的纽纯素,还有芝麻糊。我算了一下,这个病人

    每日最少需要700大卡,我以营养最好的纽纯素来算,这个病人每天摄入不到

    400大卡。也就是说,这个病人已经饿了3个礼拜了。我给她简单设计了一下饮食,每天喂

    6-7次。过了两天这个陪护又来抱怨,大便太多,一直往外冒,很难清理。再过几天查血象正常了,蛋白明显升

    上去了,身上一点都不肿了,患者精神也好起来,开始哼哼唧唧的乱叫了。明天她就可以出院了。我查房看见那

    个陪护开着窗户透气,患者光着身子躺在床上哼哼唧唧,只盖了一床被子,气温也就10度多一点,没有暖气。


    这时二线说了一句关键的话,打电话告诉家属,回去换陪护。


    22、曾经一次值班时急诊送来一个病人,既往有“支气管哮喘”病史数十年,此次因“喘息一天”

    直接由家人送住院,听诊两肺满布哮鸣音,呼吸音基本对称。按哮喘处理效果差,仍喘息不停,

    后经主任提醒是否为“气胸„”,急拍床旁胸片证实为“右下肺局限性气胸”,经胸腔闭式引流后很

    快好转。对于有哮喘或慢支肺气肿的病人一定要警惕气胸的可能,尤其是局限性气胸,体检大

    多没有气胸的典型表现。


    23、以前在急诊值班,120拉来一个喝多的,患者50多岁男性满身酒味,来时候意识不清,太

    忙了也没仔细查体给两支纳络酮,一瓶糖就去处理别的患者了,30分钟后护士去换药回来和我

    说:感觉这个人不象喝多!我犹豫了一下放下手边的活去仔细查体,右侧巴氏症阳性,赶紧送

    去做头CT,结果回来是脑出血,那一夜就再没敢睡觉(真怕啊、差点误诊),多亏护士的提醒!

    以后查体问病史再也不敢大意了!


    24、前两天到外科会诊:去了以后值班大夫说,不知道除了什么问题,呼吸机一会工作,一会

    停止。已经换用了两台呼吸机了,问题还没解决。看了以后也没发现问题所在,实在搞不明白

    就给主任打了电话,主任说:看看电源差好了么?仔细一看电源开关未开,呼吸机备用电已用

    完。

    25、我在外科实习的时候,有一BPH(良性前列腺增生肥大)的七十岁病人入院,当时病人只叫尿急,

    后来就开始昏睡,半边肢体抽搐,马上就进入昏迷状态呼之不应,此病人有高血压病史.

    当时我还以为是脑卒中了,我们上级医生过来一看,一问有没糖尿病史,后来一查:

    糖尿病酮症酸中毒,立马降糖补液治疗后来主任说明明有烂苹果味道嘛一语惊醒梦中人

    !!

    26、我曾收治一糖尿病合并尿路感染的女性患者,七十多岁,入院时畏寒高热,尿频,尿急,

    尿痛症状很明显。血糖高。当时予氧氟沙星等抗感染,以及格列齐特降血糖对症处理。两天后

    病人热退,但出现烦躁,精神异常,随地大小便。而且不肯输液。当时考虑奎诺酮抗生素的副

    反应,停用抗生素。但无好转。考虑精神病,建议家属办理出院到精神病院治疗。出院前与主

    任说了一声。主任说给他查一下血糖吧,可能低血糖。一查吓一跳,血糖1.1mmol/L

    强制性静注高糖后,病人逐渐好转。现在想想还是后怕啊。如果当时办出院了怎么办??

    27、前几天值晚班,外科值班医生叫我去会诊,一刚刚作直肠癌根治术的病人出现呃逆症状,

    更急的是监护仪示呼吸频率40次/分.但病人自我感觉情况并不很差,肺部听诊也无异常.

    自己再目测呼吸频率只有20多次!原来病人呃逆同样也引起胸廓运动,使监护仪将其与呼吸叠

    加在一起了.所以大家不要过于依赖仪器,应养成良好体查习惯!

    28、我在实习的时候,有一次跟一位普外科副主任医师出门诊,那天上午快要下班时来了一位中年

    妇女,说右侧****下面"发炎"了,还反复发烧了2天,在镇医院吃了消炎药没有好转,那位带教老师看了一下,

    发现****下缘褶皱处一个小丘疹及针头样大小的破溃口黑点而已,无明显疼痛,****没有包块及周围没有溃疡红肿等表现,

    就随便开了一些消炎药便准备放她走了.我想了一下:患者那么一个小丘疹所致的炎症也不至于引起反复的发热吧,

    会不会有传染病?记得以前老师给我们上传染病学时曾经说过"对于不明原因的发热要想到传染病的可能",于是我仔细问了那人的职业说

    是附近公园的园林维护工,最近常于草丛中从事劳动,发热较厉害达39度左右,我顺便查了一下右侧腋窝淋巴结发现其肿大,

    便怀疑恙虫病,予查外斐反应居然是阳性并赶紧收住院了,那位带教也不得不佩服我们这些刚学完传染病学没有多久的准医生.

    如果随便把她放走不知到会是什么后果!

    29、一天值晚班,正处理两个危重患者。突然急诊科医生送一病人果来,直呼:重症支气管哮

    喘患者!只见患者气喘严重,面色苍白。顺口告诉护士:安排好床位,予以甲强龙120mg加糖

    水,静脉滴注。护士赶紧配药去了。我随即跟患者进入病房。只见病人不停喝水。随口问一句。

    那么口干吗?回答:都口干一礼拜了。她老公搭一句:两天没吃饭啦,只给她喝点糖水。赶紧

    叫护士查血糖,乖乖:33.3mmol/L,尿酮体+3。糖尿病酮症酸中毒!护士已经把甲强龙都挂在

    输液架上了!

    30、一多年肺心病老患者,长期卧床吸氧在我科住院,平日病情相对平稳,突然一天主诉心慌气短胸闷,

    端坐呼吸,不能平卧,值班医生共做三次心电图均为窦性心动过速,心肌缺血,查心肌酶均正常,急查动脉血气,

    血氧分压较前所查明显降低为I型呼衰,先后多次给予西地兰及速尿静推并开大吸氧流量开关均无改善,

    值班医生怀疑有无肺栓塞请示上级医生做肺CT及肺灌注显像,上级医生指示,先查一下吸氧管有无漏气,经查吸氧管漏气的厉害,

    更换吸氧管后不一会患者明显好转.原来老人家大半天就一口氧气都没吸上.
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      目前的日期/时间是周四 五月 26, 2022 4:57 pm